上腔静脉置管2500例体会

张洁 吴小倩 付越

文章来源：中华医学实践杂志 2003年9月 第2卷 第9期

【摘要】 目的 为肠外营养长期输液解决静脉通道问题。方法 开始多用颈外静脉切开插管，后来改为锁骨下静脉置管。近几年一直采用颈内静脉穿刺置管。结果 颈外静脉切开插管61例，导管感染5例。锁骨下静脉穿刺置管339例，发生气胸7例。颈内静脉穿刺2087例，导管感染20例，误入动脉25例，输液不畅17例。结论 经上腔静脉穿刺插管，为需要肠外营养支持或需长期输液的病人提供了静脉通道，方便快捷，并发症少，其中经颈内静脉穿刺置管容易操作，并发症最少，优点较多。

我们自1976年开展肠外营养至今，经不同途径上腔静脉置管2500例，现将置管方法和维持体会报告如下。

临床资料
经颈外静脉切开插管61例，经锁骨下静脉穿刺置管 339例，经中位颈内静脉穿刺置管2087例。不同途径置管并发症和遇到的问题见表1、表2。导管放置最长时间115天，最短3天，平均17天。

表1 2500例上腔静脉置管患者的并发症(略)

表2 上腔静脉置管遇到的问题(略)

讨论
2.1 静脉的选择 中心静脉置管可通过粗大的外周静脉穿刺或切开插管进入中心静脉，临床上常用的静脉是颈外静脉，锁骨下静脉和颈内静脉。在初期我们选择颈外静脉切开，插入导管15～17cm进入上腔静脉，1984年开始做锁骨下静脉穿刺，由于该方法并发症多，自1989年起改经中位颈内静脉穿刺插管。

2.2 影响中心静脉插管的因素 ①病人:个别病人有个体差异或出现解剖位置的变异。②操作者:要熟悉常用深浅静脉的局部解剖，掌握操作的相关知识。③技术特点:经周围静脉插管时，除肥胖者外，很容易找到静脉，但导管进入中心静脉有困难，成功率低，深静脉隐于深处但由于粗大且位置固定，穿刺成功率高，同为深静脉插管，经颈内静脉穿刺比锁骨下静脉穿刺安全。

2.3 并发症和遇到的问题 各种途径和方法都有并发症，但发生情况各异（见表1），颈外静脉切开插管因有创口，故导管感染率高，锁骨下静脉穿刺插管时出现的气胸，淋巴管损伤是别的穿刺方法所没有的，颈内静脉是各种深静脉穿刺置管术中最安全的一种，除导管感染外其它并发症主要是人为原因。有些不构成并发症的问题（见表2），多与病人自身因素有关，如高凝堵塞导管，导管脱出等，经过及时处理后，均无不良反应。

2.4 评价 在临床中，当病人需要中心静脉置管时，根据病人具体情况和个人习惯，选择经周围或深静脉插管至中心静脉。一般不用下腔静脉途径，多采用上腔静脉系统。本组2500例经验表明，成功率由低到高依次是颈内静脉，锁骨下静脉，颈外静脉;其安全程度依次是颈外静脉，颈内静脉，锁骨下静脉。我们是常规采用颈内静脉穿刺插管，一旦失败改用对侧颈内静脉，仍不成功，则选用颈外静脉穿刺插管，偶尔也用锁骨下静脉穿刺置管。中心静脉插管，人们最早选用锁骨下静脉穿刺。至今在国内仍普遍采用，但是这种途径和方法并发症严重，颈内静脉穿刺与锁骨下静脉相比，并发症少。我们体会，采用中位颈内静脉穿刺插管途径，明显优于锁骨下静脉穿刺置管，也优于颈内静脉高位，低位途径。