1100例中心静脉置管相关性感染临床研究
刘文海 阎波
文章来源:急救快车电子期刊 第二卷 第20期
【摘要】 目的 研究中心静脉置管与全身感染的相关性、常见微生物类型及影响感染的各种因素并探讨诊治方法。方法：全部使用中心静脉导管组，取锁骨下，颈内及股静脉；表面试子，导管抽血及外周血培养。结果：对1100例连续中心静脉置管病人的临床研究结果表明总相关感染率2.5％；其中锁骨下静脉置管1.9％颈内静脉2.7％；股静脉4.9％微生物类型：见表2结论中心静脉插管是医院内菌血症的主要病因，影响感染的主要因素有：部位、时间、个体差异呈明相关。
【关键词】 中心静脉 置管 相关性 感染
近些年来，临床医学的快速发展使各种诊疗技术不断改进与提高，中心静脉插管技术已广泛应用于临床。留置中心静脉插管的目的已不局限CVP血流动力学检测和TPN，还用于：长期输液，肿瘤化疗及血液净化。
因此，中心静脉插管所引起的各种并发症也逐渐引起了临床的重视。其中，中心静脉插管相关感染(CRS，Central Venous Catheter－Related Infection or Sepsis)由于发生率较高，危害严重，具有重要临床意义。现将我们临床实施1100中心静脉置管的相关性感染情况报告如下：
1材料与方法
1.1 材料
本组1100例全部使用16Ga中心静脉导管组，其中单腔管627例；双腔管371例；抗感染管102例。
1.2 方法
首选锁骨下静脉，(次选颈内静脉或股静脉)穿刺点选锁骨中点距锁骨下缘1厘米，针头指向胸骨上切迹，沿锁骨下缘与第1肋骨间隙进入，深度不超过所骨上缘体投影为准。术后1周常规局部表面试子菌培养及导管抽血培养；2周换管时做导管尖端培养，高热病人发热实行外周血培养。
2结果
尽管中心静脉插管的穿刺技术和导管本身有了很大的改进和提高，但中心静脉插管仍旧是菌血症的重要来源，尤其是ICU中的高危患者。其菌血症发生率3.8－5.7％不等，医院内与血管内装置相关的菌血症中80％以上为中心静脉插管引起。我们的统计数字表明，大约2.5％中心静脉插管会导致菌血症，美国的统计数字为2－9％，澳大利亚为1－6.3％见表1。
3讨论
3.1 目前虽然有关中心
静脉插管相关性感染的定义还存在争论，但最为普遍接受的定义如下；患者在中心静脉插管存在的条件下发生的临床感染，外周血和导管尖端培养分离出相同的致病菌，且找不到其他的可能感染。
显而易见，上述定义存在着明显的缺陷，它不可避免地遗漏一部分病人既有一定的假阴性率，从而可能低估了中心静脉插管相关性感染的发生率。
3.2 感染的相关因素
3.2.1 部位 颈内静脉和锁骨下静脉所引起的局部感染分别为7.3％(18/248)和4.6％(47/1007)，而全身感染率分别为2.7％(3/110)和1.9％(15/786)。由于躯干部分如胸部的皮肤温度较高，皮肤表面的细菌菌落密度较上肢为大，这种差异造成了中心静脉插管相关感染的发生率较外周静脉高得多。同样道理，腹股沟区域的细菌更多，因而股静脉插管的感染发生率高4.9％(10/204)。血滤导管的感染率最高，其尖端培养22％—25％的导管引起中心静脉插管相关性感染。12％(8/65)导致局部感染，即尖端培养阳性且有局部感染征象，20％(13/65)有可能的或肯定的全身感染。
3.2.2 时间：放置时间大于72小时后，外周静脉插管的感染率显著升高。但中心静脉插管则不然，尽管导管尖端培养阳性率随时间而增加，但对于仅用于TPN的中心静脉插管，导管留置时间和感染之间并无相关关系。
中心静脉插管时间长于48小时，与留置时间短于48小时相比，导管受污染的危险增加5倍。对于血滤导管而言，放置14天后菌血症的发生率为10％，而28天后为25％。非常规更换的中心静脉插管经常由于与导管相关的问题被更换，其平均放置时间为5－6天。
但与此相反的是，另有研究表明，与每3天常规更换中心静脉插管的患者相比，非常规更换导管的患者菌血症的发生率更低。
3.2.3 个体差异：有研究提示(虽然没有最后证实)，与患者相关的高危因素包括：年龄小于12个月或大于60岁，白细胞缺乏，皮肤完整性受损，免疫抑制(AIDS或烧伤)。对于非ICU患者，尤其是多腔导管或SWAN－GANZ心导管。这种单一用途的中心静脉插管，即使留置数周或更长，菌血症的发生率也仅为2－4％。但是对于ICU患者，尤其是多腔导管或SWAN－GANZ心导管，最初的3－4天内细菌感染的危险几乎为零，而此后却很快增加。
3.2.4 其他 减少导管移动幅度，可减少微生物侵入损伤部位的机会。导管的直径也显著影响到管感染率。三腔插管的感染率为32％，而单腔插管的感染率仅为8％。导管直径，硬度和各腔间的沟都有利于感染的发生。输注液体的性质尤其是含有乳縻液的TPN有利于细菌的迅速生长及血栓的生成，并伴有菌血症和真菌血液的发生率增加。有研究表明，操作者的经验多与导管感染率密切相关。如操作者进行中心静脉插管的操作少于10次，则导管感染率约为20％。
3.2.5 致病因素 通过本组1100例中心静脉插管对相关感染的观察，发现与：皮肤表面的微生物 在中心静脉插管穿刺及此后的留置过程中，皮肤表面自滋生的致病菌能够通过导管和表皮组织间的间隙侵入，最终进入血管中，引起菌血症。实验发现，不管是导管穿刺时还是穿刺后一周，穿刺部位细菌均可沿导管全长移动，通过导管表面渗出液的毛细作用，在1小时内进入血液循环。导管本身既是轻微的活塞运动也有助于细菌的运动。皮肤表面多为革兰氏阴性杆菌和念珠菌。
污染的接头 细菌还可通过被污染的三通、肝素帽形成腔内感染。静脉输注液的污染：虽然极少发生，极易被忽视如果下列细菌分离株增加，可能提示有静脉输液的污染：假单孢类，肠道杆菌，拘橼酸杆菌，克鲁伯氏菌或沙雷氏菌。
3.2.6 微生物学 我们的统计与多数文献相似，通过半定量或导管尖端肉汤培养分离的细菌多为凝因酶阴性的葡萄球菌，但其中仅少数病历表现为局部或全身感染。而31－57％的中心静脉插管相关感染可从导管尖端分离出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌或念株菌，而我们还分离出7％肠道杆菌。
3.2.7 诊断 中心静脉插管相关感染的诊断非常因难，但它在临床却极为常见，几乎所有代管发热患者都可能存在。表3来列举了中心静脉插管相关感染临床表现，但只有这些患者没有其他感染源时，临床医生才考虑导管相关感染。而对于ICU的危重患者，由于同时有一个或几个静脉插管，可能还存在肺部或腹腔内感染，所以很难做出诊断。我们认为，具有中心静脉插管的患者如突然发热寒颤，则常为相关感染也引起。
表3 中心静脉插管相关感染临床表现
发热：在几乎所有CRS患者都存在，40％有发热症状，突发高热加上中毒症状，是CRS的重要指症，除非排除其他感染存在。
没有其它感染灶：及时同时存在其它感染灶也不能排除CRS。
穿刺部位炎症表现：表现局部充血、压痛、浓性渗出者35％又全身性感染，但40％发生全身感染患者，却无局部炎症表现。
导管撤除后症状消失：强烈提示CRS存在。
对治疗无反应的菌血症：CRS存在或合并SBE。
心内膜炎、栓塞、转移性感染灶：院内获得性心内膜炎、血栓、脊椎骨髓炎及其它转移性感染灶常继发于CRS。
通过临床观察及统计，我们认为若满足下列条件，则可认为存在CRS。
1发热
2穿刺部位皮肤培养分离出50CFU的除凝固酶阴性葡萄球菌以外的任何微生物
3若分离出50CFU凝固酶阴性葡萄球菌，而且穿刺部位的炎症充血区大于4毫米
3.2.8 治疗和处理
1拔除感染的中心静脉插管：通常培养分离出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌或白色念珠菌时，常需拔出静脉插管，若感染菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，由于其侵袭力较上述3种细菌弱，可以不拔除插管，细菌学治愈率可达90％事实上，在怀疑为导管感染而拔出的中心静脉中，仅有20－40％为感染源，临床上很少因为局部培养阳性而拔除导管的。我们的通常有3种方法：
1.1 不出现CRS时，尽可能长时间保留导管；
1.2 夏天于第14天，冬天于第21天经导丝更换导管；
1.3 对于长期留置者，尽量使用抗感染导管。同时经验性局部及全身使用抗菌素，体温正常后48小时即可。抗真菌药物通常不作为经验治疗首选，多需拔除导管。
2经验性抗菌素治疗：由于大多数中心静脉相关感染的致病菌为金黄色葡萄球菌，因此可静脉使用β－内酰胺类，疗程多为2周，可以降低转移性感染并发症的危险。如感染细菌为凝固酶阴性的葡萄球菌或肠道杆菌，则单纯拔出导管既可缓解，否则可静脉抗生素，只体温正常后24－48小时该口服抗生素。绿脓杆菌引起的导管感染应静脉使用抗菌素7－10天。抗真菌药物不作为经验治疗时的选择。
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